原发性肝癌（HCC）中约70%的患者诊断时已为中晚期，失去根治性治疗的机会。钇90选择性内放射治疗（90Y-SIRT）是一种针对肝肿瘤的局部治疗，通过血管介入的方式向肿瘤组织输送钇90微球，发射β射线精准杀伤肿瘤，且不损伤周围的肝实质。90Y-SIRT在中晚期HCC管理中的重要性已得到广泛认可；根据巴塞罗那（BCLC）分期标准，90Y-SIRT已成为早期HCC潜在的治疗方法，尤其在消融或切除不可行的情况下，可作为有效的替代方案。
一项最新发表的国际综述系统介绍了90Y-SIRT在早期、中期和局部晚期HCC应用的情况，表明90Y-SIRT安全有效，适用于BCLC全阶段的HCC患者。
90Y-SIRT在HCC BCLC各期的应用
2010年，随着90Y-SIRT在根治及姑息治疗目标方面经验的不断积累，90Y-SIRT逐渐被确立为HCC各个阶段安全有效的治疗选择。研究发现，90Y-SIRT在BCLC A-C期的亚洲患者队列中似乎具有良好的耐受性和有效性（其中66%患有HBV感染）；此外，肿瘤应答与BCLC分期之间存在显著关联（P=0.003）。
BCLC 0/A期：根治性治疗
根据最新的BCLC分期标准，极早期（0）或早期（A）HCC患者的治疗首选是消融、切除和移植。然而，多位专家建议将90Y-SIRT用于不可切除早期HCC的根治性治疗，特别是用于降期或桥接至切除或移植。对于老年患者，当因某些原因（肿瘤位置、中心技术限制、手术禁忌症等）无法进行消融或切除时，90Y-SIRT可作为一种有效的替代选择。
放射性肝段消融术（RS）是一种根治性疗法，当肿瘤局限于1～2个肝段时，使用高剂量的钇90微球对肝段内病灶治疗，使病灶消融和灌注肝段萎缩。
两项多中心研究证实了RS在≤5cm的孤立性HCC中良好的有效性和生存获益。其中一项研究纳入102例受试者，经RS治疗后完全缓解率（CR）达47%、部分缓解率（PR）达39%（mRECIST标准），中位至进展时间（TTP）为33.1个月；另一项研究发现，86%的患者在6个月时出现肿瘤应答（EASL标准），中位TTP为2.4年，总生存期（OS）长达6.7年。
与其他局部治疗相比，RS同样显示出出色的肿瘤应答率和生存获益。与肝动脉化疗栓塞（TACE）相比，RS的客观缓解率（ORR）和中位无进展生存期（PFS）更高（分别为84% vs 58%和564天 vs 271天）。此外，与微波消融（MWA）相比，对于直径≤4cm的HCC，RS与MWA疗效和安全性相当；即使在不可行消融或切除的早期HCC患者中，RS也显示出良好的有效性，且严重不良事件的发生率最低。
一项多中心研究（LEGACY）纳入162名≤8cm不可切除HCC患者，接受90Y-SIRT行根治性或桥接至移植治疗，结果显示ORR为72.2%，其中76.1%的患者缓解持续时间（DoR）≥6个月，3年OS率为86.6%；45例患者（27.8%）成功桥接到移植或切除，其中67%的患者实现完全病理坏死（CPN）。该研究表明，对于单发、直径≤8cm、CP评分A级、ECOG 0/1的患者，可以考虑行90Y-SIRT。最近，一项研究公布了123名具有以上特征的HCC患者分别接受RS和手术切除的治疗结果，尽管两种治疗的中位TTP存在一定差异（21.9 vs 29.4个月），但两个队列均未达到OS，RS的严重不良事件（SAE）发生率显著低于手术切除（P<0.001）。
BCLC A到C期：潜在可行根治性治疗
对于BCLC A至C期的HCC患者，如果其他治疗方法不适用，可以经MDT评估后采用90Y-SIRT，以获得良好的疗效和耐受性。一项为期15年、纳入1000例患者的研究（26% BCLC A期、15% B期、54% C期、4% D期）充分证实了SIRT在所有BCLC阶段的有效性。基于这些数据，该机构决定将90Y-SIRT作为HCC的主要经动脉局部治疗，因为90Y-SIRT不仅可以大大减少治疗次数，且与TACE相比生活质量（QoL）更好、TTP更长。
放射性肝叶消融术（RL）可在控制肿瘤的同时，实现同侧肝叶萎缩和对侧肝叶肥大，适用于一些因未来残余肝脏（FLR）不足而无法切除的HCC患者。与此前广泛使用的门静脉栓塞术（PVE）相比，RL已成为一种安全有效的选择。尽管FLR肥大需要更长的时间（2～6个月），但RL具有在等待对侧肝叶肥大期间控制肿瘤生长的独特优势。
目前，直接比较HCC患者RL和PVE治疗结局的数据有限。一项研究发现，不可切除HCC接受RL治疗后5个月时，FLR肥大率和CR均显著高于PVE后的1个月（63% vs 36%和50% vs 0%，P<0.01），且RL组的5年OS率高于PVE组（75% vs 61%）。
90Y-SIRT已被证明是一种有效且安全的桥接方式，适用于等待时间超过6个月的移植候选人。一项针对60名肝移植患者（47名符合米兰标准）的队列研究发现，90Y-SIRT后肝脏外植体的完全病理学坏死率（pCR）（75%）高于射频消融（RFA）（60%）、TACE（41%）或立体定向放射治疗（SBRT）（28.5%）；最近的一项单中心研究表明，与部分肿瘤坏死患者相比，实现完全或广泛肿瘤坏死的患者具有更长的无复发生存期（RFS）（P<0.0001）。此外，另一项研究证明，与TACE相比，移植前行90Y-SIRT的患者肝外植体的微血管浸润显著减少（3.6% vs 27%，P=0.01）。这为未来在移植前使用SIRT作为新辅助治疗提供了证据支持。
90Y-SIRT作为一种强效的局部治疗手段，同样展现出优秀的降期效能，BCLC指南（2022）也推荐其用于移植前降期治疗。然而目前缺乏HCC降期的公认标准，各研究采用的标准不同，这使得比较不同研究的结果变得具有挑战性。一项纳入86名无大血管侵犯或肝外转移的HCC患者的研究（82% BCLC B期，18% C期）结果显示，90Y-SIRT组患者的应答率较TACE组更高（PR为61% vs 37%），90Y-SIRT后从UNOS T3降期至T2的患者比例明显高于TACE（58% vs 18%，P=0.02）。
90Y-SIRT与TACE的比较
根据国际指南，TACE目前是中期HCC的标准治疗方法之一。然而，有研究发现，对于BCLC B期患者，90Y-SIRT可能是比TACE更好的治疗方法。此外，当肿瘤在肝内广泛扩散并伴有大血管侵犯时，TACE的疗效会显著受限。因此，在过去15年中，许多专家发起研究来比较这两种治疗方式，并提出90Y-SIRT可作为这部分患者的有效替代疗法。
经证实，90Y-SIRT在疾病控制率（DCR）、疾病反应率（DRR）、TTP、降期、桥接和OS等方面均展现出与TACE相当或更优的疗效。此外，90Y-SIRT在安全性和QoL方面比TACE更佳，因其栓塞后综合征的发生风险更低，且所需的治疗次数更少。SIRTACE试验是一项多中心、开放标签、前瞻性研究，首次比较90Y-SIRT和多次TACE治疗不可切除HCC的疗效，结果表明二者DCR和OS相似，SIRT是TACE的潜在替代治疗。然而，一项对80例不可切除HCC患者（BCLC B或C期）的单中心回顾性研究结果显示，接受SIRT治疗患者的OS明显长于TACE治疗组（39.2±4.62个月 vs 30.6±3.68个月；P=0.01）。此外，与TACE相比，90Y-SIRT被证实是OS的独立预后因素。
BCLC C期：姑息治疗
90Y-SIRT已成为晚期HCC一种成熟且有效的治疗选择，可在一定程度上弥补其他疗法的不足。尽管靶免疗法越来越普及，但90Y-SIRT已被证明是合并门静脉侵犯的局部晚期HCC患者有效的治疗方法。
关于90Y-SIRT在晚期HCC中的安全性和有效性的证据，还需进行更多的随机对照研究。在SARAH研究（多中心、开放标签、Ⅲ期随机对照试验）中，不适合手术切除、移植、消融或两次TACE不成功的局部晚期HCC患者被随机分配至90Y-SIRT组（n=237）或索拉非尼组（n=222）。值得注意的是，两组间的中位OS没有显著差异（P=0.18），但90Y-SIRT组生活质量更好且持续时间更长。SARAH试验剂量测定的事后分析显示，接受≥100 Gy患者的OS更长（P<0.001）。
此外，由于90Y-SIRT具有一定的免疫调节作用，与免疫治疗（ICIs）联用已被证实可协同增效，增强全身免疫反应及抗肿瘤效应。目前已有多项临床试验正在评估ICIs和SIRT联用的安全性和有效性。
虽然2022年BCLC指南建议将90Y-SIRT作为早期HCC的治疗选择，但值得注意的是，90Y-SIRT在晚期HCC患者的临床实践中被广泛用作一线治疗。未来随着90Y-SIRT联合免疫治疗的研究结果公布，可为晚期HCC的治疗提供新的策略和指导。
结语
90Y-SIRT可作为姑息或根治性治疗，可单独使用，也可与其他治疗方法（如免疫治疗）结合使用，适用于BCLC各个阶段。既往研究结果证实90Y-SIRT疗效出众，无论处于早期、中期或者晚期，与其他治疗方法相比，均表现出相当甚至更好的OS、TTP和应答率。
虽然最初90Y-SIRT被认为是HCC患者的姑息治疗，但现已发展为各种临床指征下的HCC患者全面护理的重要组成部分，为肝癌全阶段患者带来显著的生存获益。
以上为专业综述内容。钇90微球选择性内放射治疗属于介入治疗范畴，通过血管介入将放射性微球送达肝肿瘤供血动脉，兼具局部高剂量照射与微栓塞作用。对于中晚期肝癌患者，它既可作为桥接移植与降期治疗的手段，也可与免疫药物等全身治疗联合应用；具体方案需由多学科团队结合分期与肝功能情况个体化制定。
